Fórmulario de postagem

Qual é minha questão:
Tem que ser igual a esse se possivel.




Seu nome: [Caixa de Texto]




Périodo: [Caixa de celecão] [Contendo: Uma semana,Duas semanas,Três semanas]




Atenção: caso você não tenha as moedas Seu pedido será Excruido ← Vermelho




Valores: Uma Semana (300 Moedas) Duas Semanas (500 Moedas) Três Semanas (700 Moedas) ← Vermelho




Topico esse http://perfectpixel.umforum.net/f58-pedidos

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Olá,
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   <p data-type="field">
       <span style="color: rgb(255, 0, 51);"><strong> Atenção: caso você não tenha as moedas Seu pedido será Excruido </strong></span>
   </p>
   
   <p data-type="field">
      
   </p>
   
   <div>
       <span style="color: rgb(255, 0, 51);"><strong> Valores: </strong></span>
   </div>
   
   <div>
       <span style="color: rgb(255, 0, 51);"><strong> Uma Semana (300 Moedas) </strong></span>
   </div>
   
   <div>
       <span style="color: rgb(255, 0, 51);"><strong> Duas Semanas (500 Moedas) </strong></span>
   </div>
   
   <div>
       <span style="color: rgb(255, 0, 51);"><strong> Três Semanas (700 Moedas) </strong></span>
   </div>
   
   <div>
       <span style="color: rgb(255, 0, 51);"><br /></span>
   </div>
   
   <p>
      
   </p>
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Sou o [b]{field0}[/b] e quero comprar VIP

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Obrigado.</textarea> <input value="newtopic" name="mode" type="hidden" /> <input value="0" name="lt" type="hidden" /> <input value="Enviar" class="button2" name="post" type="submit" />
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Até Mais...

Perfeito muito obrigado.